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病院
(○○会) (△診療所)
(注1)グループ名称はお持ちの医院のみご記入ください。
正式名称(フリガナ)
hospital
例)マルマルカイ 例)サンカクシンリョウジョ
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市区町村
例) 文京区
丁目番地
例) 本駒込6-3-11
建物名
例) 矢澤ビル2F
ご住所(カナ)
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市区町村
例) ブンキョウク
丁目番地
例) ホンコマゴメ6-3-11
建物名
例) ヤザワビル2F
代表電話番号
telephone number
例) 0312345678
※ハイフンなしで入力して下さい
FAX
fax
例) 0312345678
※ハイフンなしで入力して下さい
WEB
web
例) http://www.xxx.ne.jp
Webサイトをお持ちの場合はご記入ください
■診療科目選択(複数可)
診療科目選択
healthcare services
01 内科
02 精神科
03 神経科
04 神経内科
05 呼吸器科
06 消化器科
07 胃腸科
08 循環器科
09 小児科
10 外科
11 整形外科
12 形成外科
13 美容外科
14 脳神経外科
15 呼吸器外科
16 心臓血管外科
17 小児外科
18 皮膚ひ尿器科
19 皮膚科
20 ひ尿器科
21 性病科
22 肛門科
23 産婦人科
24 産科
25 婦人科
26 眼科
27 耳鼻いんこう科
28 気管食道科
30 放射線科
31 麻酔科
33 心療内科
34 アレルギー科
35 リウマチ科
36 リハビリテーション
37 その他
※1個以上必ずチェックしてください。
■医療機関種別[必須]
医療機関種別
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診療所(有床)
病院
訪問看護ステーション
その他
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介護
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使用履歴
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特記事項
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