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 ■医療機関
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必須正式名称(漢字)hospital
 
(○○会)             (△診療所)
(注1)グループ名称はお持ちの医院のみご記入ください。
必須正式名称(フリガナ)hospital
例)マルマルカイ        例)サンカクシンリョウジョ
 ■使用者
必須お名前your name
必須フリガナassumed name
 ■医療機関所在地
郵便番号postcode 郵便番号を調べる
必須ご住所(漢字)address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
    例) 文京区
  3. 丁目番地
    例) 本駒込6-3-11
  4. 建物名 
    例) 矢澤ビル2F
必須ご住所(カナ)address
  1. 市区町村
    例) ブンキョウク
  2. 丁目番地
    例) ホンコマゴメ6-3-11
  3. 建物名 
    例) ヤザワビル2F
必須代表電話番号telephone number
例) 0312345678
※ハイフンなしで入力して下さい
FAXfax
例) 0312345678
※ハイフンなしで入力して下さい
WEBweb
例) http://www.xxx.ne.jp
Webサイトをお持ちの場合はご記入ください
 ■診療科目選択(複数可)
必須診療科目選択healthcare services


































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 ■医療機関種別[必須]
必須医療機関種別hospitalize
    貴院の機関種別を選択してください。



 ■使用履歴(データ移行を実施した方のみお答えください)
使用履歴hospitalize
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 ■製品種別(複数可)
製品種別(複数可)hospitalize
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